Entrevista a Santiago Viteri, Jefe de Servicio Instituto Oncológico Rosell; y responsable del área de tumores torácicos de Teknon .
La combinación que incluye atezolizumab y bevacizumab se ha convertido en una opción de inmunoterapia para un grupo de pacientes con cáncer de pulmón con escasas opciones, como son aquellos que presentan metástasis hepáticas. El estudio que ha mostrado sus beneficios es el IMpower150, cuyos datos se han actualizado en los últimos congresos de ASCO.
Pregunta. ¿Cuáles son los datos más importantes que ha arrojado el estudio IMpower150?
R. El estudio IMpower150 demuestra que añadir atezolizumab a una combinación de quimioterapia y antiangiogénico en el tratamiento de primera línea del cáncer de pulmón no microcítico de histología no escamosa aumenta de forma significativa la PFS y la OS. Esta superioridad se confirmó en todos los pacientes del estudio, independientemente de su expresión de PDL1, de si presentaban mutaciones de EGFR o si tenía metástasis hepáticas de inicio.
De esta forma, la combinación de atezolizumab, carboplatino, paclitaxel y bevacizumab pasa a convertirse en un nuevo estándar de tratamiento para aquellos pacientes con cáncer de pulmón que no tengan contraindicaciones para recibir tratamiento antiangiogénico (bevacizumab está contraindicado en histología escamosa y cuando existe infiltración tumoral de grandes vasos o hemoptisis significativa, principalmente).
Hay otro dato que me resulta especialmente interesante y es la tasa de respuestas objetivas en el brazo experimental, del 63,5%. La adición de antiangiogénicos a la quimioterapia ya había demostrado previamente que aumentaba este parámetro, pero en este estudio, la combinación con inmunoterapia resulta particularmente alta y puede ser gracias a la sinergia de sus mecanismos de acción.
P. ¿Cuál ha sido el estándar de tratamiento hasta ahora para cáncer de pulmón con metástasis hepáticas? ¿Por qué este subgrupo de pacientes tiene un peor pronóstico?
R. La presencia de metástasis hepáticas al momento del diagnóstico en pacientes con cáncer de pulmón marca un peor pronóstico de la enfermedad y esto ha sido documentado en múltiples publicaciones. Este hallazgo parece relacionarse con una mayor extensión de la enfermedad, es decir: mayor número de órganos con afectación metastásica, mayor número de metástasis y mayor volumen total de la enfermedad.
Tradicionalmente, este subgrupo de pacientes mostraban peor PFS y OS independientemente del tratamiento recibido. El tratamiento estándar para este subgrupo era quimioterapia basada en platino pero los resultados eran pobres.
En el diseño del ensayo IMpower150 se estratificó en función de la presencia o no de metástasis hepáticas y se ha comprobado de modo prospectivo que esta subpoblación más problemática también se beneficia del tratamiento experimental.
P. ¿La combinación que incluye atezolizumab y bevacizumab es tolerada por todos los pacientes con esta patología?
R. El análisis de seguridad del ensayo IMpower150 muestra que la combinación de quimioterapia con atezolizumab + bevacizumab es bien tolerada y no se observa una potenciación de la toxicidad de ninguno de sus fármacos. Hay que resaltar que para el uso seguro de bevacizumab hay que valorar adecuadamente a los pacientes y descartar a aquellos que presenten contraindicaciones que podrían aumentar el riesgo de sangrado, como la infiltración de grandes vasos.
P. ¿Qué se ha observado en aquellos pacientes con mutación de EGFR y en los ALK positivo?
R. El diseño del estudio IMpower150, a diferencia de otros estudios de quimioterapia-inmunoteraopia en primera línea, permitía la inclusión de pacientes con mutación de EGFR o fusión de ALK, ofreciendo la oportunidad de comprender de manera prospectiva el beneficio de las combinaciones de inmunoterapia en esta población de pacientes.
El número final de pacientes incluidos con fusión de ALK fue demasiado pequeño para sacar conclusiones pero en el caso de EGFR, con 35 pacientes en el brazo experimental y 45 pacientes en el brazo control, se detectaron diferencias clínicamente significativas muy relevantes en supervivencia global con HR de 0.31 en favor de la combinación con atezolizumab.
Muchos de los oncólogos especializados en cáncer de pulmón a nivel internacional han resaltado estos datos, pero las autoridades regulatorias finalmente no han añadido esta población en la indicación aprobada por considerar que el número de pacientes incluido era demasiado pequeño.
P. ¿Por qué es tan importante el mantenimiento libre de quimioterapia?
R. Las combinaciones de quimioterapia con inmunoterapia han supuesto una revolución en el tratamiento del cáncer de pulmón metastásico ya que por primera vez se consigue que un porcentaje relevante de los pacientes sigan vivos varios años después del diagnóstico inicial. Un aspecto fundamental de estos nuevos tratamientos es que para los pacientes que se benefician en una fase inicial de inducción es necesario que reciban una terapia de mantenimiento que puede durar muchos meses.
En este nuevo escenario de larga supervivencia y de tratamientos prolongados es fundamental que la toxicidad sea mínima, pues padecer efectos secundarios de manera continua puede impactar negativamente en la calidad de vida. En ese aspecto, la posibilidad de realizar terapia de mantenimiento sin exponer a los pacientes a la toxicidad acumulativa de la quimioterapia es un factor que conviene considerar.