El estudio Solidarity, impulsado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) fue diseñado con un objetivo claro: evaluar a gran escala los tratamientos que se están utilizando en pacientes de COVID-19 para ver cuáles reportan más eficacia. Sin embargo, en el diseño de este ensayo no se han tenido en cuenta algunos puntos que son fundamentales a la hora de evaluar la eficacia y seguridad de un fármaco. Por ejemplo, que el ensayo cuente con un grupo de control al que se le administre placebo para ver la diferente progresión de los pacientes a los que se les administra un fármaco y a los que no. Tampoco está aleatorizado, lo que significa que los facultativos no saben a qué pacientes administran el medicamento en cuestión y a cuáles un placebo.
Con todo esto, Roger Paredes, jefe de Sección del Servicio de Enfermedades Infecciosas del Hospital Universitario Germans Trías y Pujol de Badalona, concluye que es “un estudio que tiene su mérito”. Aun así, señala que “la ciencia de ensayos clínicos tiene que cumplir una serie de criterios para conseguir el máximo nivel de seguridad o certeza sobre lo que estás observando y en el estudio Solidarity hay factores que no se cumplen”.
Paredes explica que a la hora de diseñar Solidarity, “se hizo una aproximación muy pragmática, intentando simplificar al máximo el procedimiento del ensayo clínico”. En este sentido, el experto apunta que “la intención es buena, pero este diseño genera problemas a la hora de interpretar los resultados”.
Variables cuantitativas y cualitativas
Paredes indica que hay más criterios que no se están cumpliendo. Uno de ellos es que “no se hace un seguimiento monitorizado de los datos, con lo que existe un riesgo de sesgo”. Además, hay variables a las que no se atiende, como que haya confirmación diagnóstica o el tiempo de duración de los síntomas.
Por otra parte, y más allá de estas variables cualitativas, Paredes indica que los datos de Solidarity se evalúan de igual manera, sin ponerlos en contexto. Por ejemplo, precisa, “no se tiene en cuenta el tipo de capacidad asistencial del centro en que se evalúan los fármacos y hay centros de todo el mundo con más y menos recursos; es importante destacar que si tienes un fármaco que funciona bien pero la capacidad asistencial es mala por falta de recursos, este irá mal o peor que en otros grupos”.
Experiencia con remdesivir
El experto concreta que otro problema que se ha observado es que en el caso de remdesivir “los pacientes se tenían que quedar en el hospital durante diez días por las características del ensayo; en el ACTT-1 (estudio que evalúa la eficacia y seguridad de remdesivir en pacientes hospitalizados por COVID-19) vimos que muchos pacientes se curaban antes; entonces, si les obligas a quedarse más días en el hospital no vas a ver beneficio a la hora de recortar el tiempo hasta la curación”.
Desarrollando más las diferencias entre el Solidarity y el ACTT-1, Paredes arguye que “en el ACTT-1 sí que se ha visto el funcionamiento de remdesivir en un grupo concreto de pacientes, aquellos que tienen una neumonía bilateral y están al inicio de la insuficiencia respiratoria, es decir, cuando necesitan oxígeno de bajo flujo; en estos pacientes sí que se ha observado una mejoría muy clara: se curaban mucho antes y hubo una reducción de mortalidad significativa”. A este respecto, asevera que “el Solidarity mezcla a todos los grupos de pacieintes” lo que no permite diferenciar el efecto del fármaco por subgrupos.
“En resumen, el Solidarity lo que sí nos dice es que remdesivir no es la panácea para todos los enfermos de COVID-19, y en eso estoy de acuerdo; el problema viene en que hay en determinados pacientes en que sí que tiene beneficio, y este beneficio que observamos en el ACTT-1 es muy superior desde el punto de vista del diseño metodológico”, afirma Paredes. “Este beneficio queda diluido en el Solidarity; sobre todo, hay gente que no lee el estudio de manera cuidadosa y puede decir: ‘remdesivir no sirve para nada’; eso no es cierto”.
Pautas en la práctica clínica
Para Paredes, prueba de ello, es la pauta farmacológica que se está siguiendo en la práctica clínica. “Ahora estamos usando sobre todo remdesivir y dexametasona”, declara. En este contexto, detalla que “remdesivir se usa fundamentalmente cuando los pacientes comienzan con la neumonía bilateral y necesitan cantidades de oxígeno relativamente bajas; una vez el paciente necesita más oxígeno, se empieza a usar la dexametasona”.
Además, el experto señala que hay más fármacos en estudio para tratar de mejorar el pronóstico de los pacientes con COVID-19. “Estamos estudiando el uso de algunos inmunomoduladores en el estudio ACTT-2; estamos viendo que podría haber un fármaco, baricitinib (medicamento utilizado para determinados pacientes de artritis reumatoide), que añadido a remdesivir podría reportar grandes beneficios a pacientes que ya están en semicríticos y necesitan oxígeno de alto flujo”.
Aun así, Paredes es prudente y recalca que el uso de baricitinib está todavía en investigación. “Remdesivir sigue siendo el standard of care en neumonía bilateral por COVID-19 en pacientes que necesitan bajo flujo de oxígeno; cuando la insuficiencia respiratoria va a más, es cuando empieza a administrarse la dexametasona”.