El primer caso de SARS-CoV-2 en España se confirmó el 31 de enero de 2020 en el Hospital Virgen de Guadalupe de La Gomera (Islas Canarias). Casi un año después, y pese a la intensa labor de investigación y al abanico de opciones que se llevan estudiando en todo el mundo desde los primeros meses del año, apenas se dispone de tratamientos específicos efectivos contra la COVID-19.
Los primeros resultados de los grandes estudios multicéntricos Solidarity —promocionado por la OMS— y Recovery —realizado en Reino Unido— concluyeron que algunos de los tratamientos que se estaban utilizando contra esta enfermedad tenían efectos escasos o nulos en la mortalidad general, la iniciación de la respiración mecánica y la duración de la hospitalización en pacientes ingresados.
Gaceta Médica ha analizado con el jefe de sección de Enfermedades Infecciosas perteneciente al servicio de Medicina Interna del Hospital Universitario La Paz, José Ramón Arribas, y Javier de Miguel Díez, jefe de Sección de Neumología del Hospital General Universitario Gregorio Marañón, cómo ha evolucionado el tratamiento de los pacientes con COVID-19 a lo largo de los últimos 12 meses.
“La enfermedad nos pilló por sorpresa y lo que hicimos al principio fue administrar tratamientos que ya se empleaban para otras enfermedades como la hidroxicloroquina, que es un antimalárico, ritonavir, un antiviral que se emplea para el VIH, y la azitromicina. Sin embargo, los ensayos clínicos que se pusieron en marcha desde el principio nos permiten saber hoy en día que muchos de esos fármacos no son útiles”, señala Javier de Miguel.
La administración de corticosteroides sistémicos en comparación con la atención habitual o placebo sí que se asocia con una menor mortalidad. En ese sentido, Arribas explica lo importante que ha sido mejorar el conocimiento de la enfermedad. “Conocemos mejor la enfermedad y sabemos claramente lo que no funciona: no funciona la hidroxicloroquina ni el lopinavir, el interferón tampoco funciona como lo hemos estado utilizando“, detalla. Y desde el punto de vista terapéutico, “sí que sabemos que la dexametasona, un corticosteroide antiinflamatorio, es beneficiosa en pacientes graves que necesitan oxígeno”, explica Arribas.
Sobre este antiinflamatorio, los resultados preliminares del Estudio Recovery arrojaron que reduce la mortalidad en pacientes hospitalizados con COVID-19 y complicaciones respiratorias graves, y con un mayor beneficio entre aquellos pacientes que necesitaron ventilación mecánica.
“Esta enfermedad tiene dos fases: una primera fase viral y una segunda fase de reacción inflamatoria exagerada que provoca que muchos pacientes necesiten oxígeno, y es en esta última en la que funciona la dexametasona. En cambio, es perjudicial en los pacientes que están al principio de la enfermedad”, continúa el especialista de La Paz.
Antivirales, inmunomoduladores y antiinflamatorios
Remdesivir es el primer fármaco que ha sido aprobado condicionalmente en Europa y Estados Unidos para el tratamiento contra la COVID-19 tras los tres ensayos clínicos aleatorizados y con grupo de control.
“Aunque al principio tampoco teníamos antivirales específicos, actualmente contamos con remdesivir que ha demostrado acortar la estancia hospitalaria y el tiempo a la recuperación. Sin embargo, tiene el condicionante de que debe administrarse dentro de los primeros siete días desde el inicio de los síntomas”, subraya el neumólogo.
Por su parte, estudios recientes han investigado la asociación entre el uso de tocilizumab y la mortalidad en pacientes que requieren ingreso en UCI por COVID-19. De este modo, se ha observado que este fármaco (indicado para la artritis reumatoide y el síndrome de liberación de citoquinas asociado al tratamiento con CAR-T) mitiga la enfermedad grave causada por coronavirus. “Aunque aún no tenemos datos muy firmes que avalen su uso, sí podría tener efecto sobre la necesidad de ventilación mecánica y la mortalidad”, dice Arribas.
Asimismo, en el Hospital de La Paz están ensayando con tenofovir en pacientes graves con riesgo de deteriorarse y con baricitinib en comparación con dexametasona en pacientes graves con saturación de oxígeno baja.
El centro también tiene una investigación con un potente antiviral llamado molnupiravi (MK-4482/EIDD-2801), un medicamento desarrollado inicialmente para el tratamiento del virus de la influenza y también ha demostrado actividad contra el SARS y el MERS.
Plasma convaleciente
El plasma convaleciente se ha utilizado para el tratamiento de enfermedades infecciosas durante más de un siglo, bajo el supuesto de que la inmunización pasiva puede “reactivar” el sistema inmunológico para controlar la evolución de la enfermedad hasta que se establezca una respuesta inmunitaria específica en la persona infectada. Actualmente, el tratamiento con plasma convaleciente de pacientes que han pasado la enfermedad de la COVID-19 está disponible para su uso en los Estados Unidos bajo una autorización de uso de emergencia (EUA).
“Los estudios sobre el plasma convaleciente son contradictorios porque, a diferencia de los anticuerpos monoclonales, no es un producto farmacéutico. Por tanto, la capacidad que tiene para neutralizar al virus es uniforme y no la podemos medir”, continúa el especialista en enfermedades infecciosas”, expone Arribas. “Pero en los estudios en los que sí que se ha medido su capacidad de neutralización se ha podido comprobar que es alta y ha desmostado beneficios en los pacientes en los que se ha administrado de forma precoz”, añade este especialista, quien especifica que bajo esta premisa se puede utilizar el plasma convaleciente o sintetizar anticuerpos monoclonales que actúan directamente contra el virus.
El ensayo Recovery se inició en marzo de 2020 como ensayo clínico aleatorizado para probar una variedad de tratamientos potenciales para COVID-19 176 hospitales del NHS del Reino Unido:
- Lopinavir-Ritonavir (comúnmente utilizado para tratar VIH): Sin beneficio clínico.
- Dexametasona a dosis bajas (un tipo de esteroide, que usualmente se utiliza para reducir inflamación).
- Hidroxicloroquina: suspendido por falta de eficacia.
- Azitromicina (un antibiótico): Sin beneficio clínico.
- Tocilizumab (un tratamiento anti-inflamatorio administrado mediante una inyección).
- Plasma convaleciente (obtenido de donadores que se han recuperado de COVID-19 y que contiene anticuerpos contra el virus SARS-CoV-2)
La evolución del abordaje
Aunque el país se encuentre atravesando ya la tercera ola del nuevo coronavirus, el perfil del paciente continua siendo muy parecido al de la primera. Según los expertos, de todas las edades. “Por lo general, el perfil del paciente siempre ha sido muy variable, desde pacientes jóvenes a edad avanzada. El pronóstico ha mejorado porque en marzo teníamos muchos más ingresos de pacientes de edad avanzada que ahora”, describe De Miguel.
Otro punto a destacar es la atención y la gestión actual. “Es más organizada y mucho más eficaz que en la primera ola porque en marzo se duplicaban los casos cada día y había que decidir sobre la marcha qué nuevos espacios se destinaban para atender a pacientes COVID-19″, especifica el neumólogo quien resalta que actualmente los pacientes consultan de forma más precoz. “Tres o cuatro días de media antes, lo que permite ahora iniciar el tratamiento antes y mejorar el pronóstico”, puntualiza.
Sin embargo, Arribas recuerda que la mortalidad se dispara a partir de los 55 años aumentándose cada 5 años y siendo “muy alta” partir de los 75. “En general los pacientes que ingresan en el hospital son aquellos que tienen algún factor de riesgo como obesidad, patología cardiovascular, hipertensión, diabetes, insuficiencia renal, EPOC, Enfermedad hepática, o tener alguna inmunosupresión. Pero factor fundamental por encima de todo es la edad”, incide el experto de La Paz.
¿Disease X?
Aunque la pandemia pillará por sorpresa al mundo entero, la OMS incluyó hace un par de años a la “enfermedad X” (disease X) en su listado de patógenos infecciosos. Es decir, enfermedades que representan la mayor amenaza para la salud global por su potencial epidémico. Se trataría de una bacteria o un virus que puede surgir en cualquier momento y causar una infección mundial generalizada.
Fue a principios de 2018, durante una reunión en la Organización Mundial de la Salud en Ginebra, cuando un grupo de expertos acuñó este término. Los expertos de la OMS explicaban que se trataba de “la próxima pandemia”.
“En el mundo de los que nos dedicamos a los virus emergentes, la pregunta no era si iba a ver una pandemia sino cuando”, destaca Arribas ,quien estuvo presente también durante la crisis del ébola de 2014. “Bill Gates dijo hace 5 años que si algo podría matar a más de 10 millones de personas en la próxima década no iba a ser una guerra, iba a ser un virus altamente transmisible. No ha sido por falta de advertencia, pero realmente no nos las hemos tomado enserio”, puntualiza Arribas.