Para Carol Moreno, consultora senior del Servicio de Hematología del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, el futuro del abordaje de la leucemia linfocítica crónica (LLC) va encaminado a hacer tratamiento finitos en el tiempo. Un ejemplo es el inhibidor del BCL2, venetoclax, que, a su juicio, “va a ser una molécula clave”
Pregunta. ¿Qué destacaría de los resultados que se han presentado del ensayo de fase 3 CLL14 con un seguimiento de 40 meses en el que se evaluó venetoclax en combinación con obinutuzumab en pacientes con Leucemia Linfocítica Crónica (LLC) no tratados previamente?
Respuesta. Estos resultados demuestran que con un tratamiento finito en el tiempo de 12 meses en el que se combina venetoclax con obinutuzamb aporta un beneficio claro, ya que tenemos un seguimiento más allá de los dos años. Todo esto después de haber parado el tratamiento en el que vemos que existe un claro beneficio en términos de supervivencia libre de progresión (SLP). Prácticamente el 82 por ciento de los pacientes están libres de enfermedad frente a menos de la mitad de los pacientes en la rama de la quimio-inmunoterapia. Es muy importante señalar que este beneficio se observa también en pacientes de alto riesgo, independientemente del estado mutacional de las inmunoglobulinas y también en pacientes con alteraciones del GPT 53. Si bien cabe mencionar que en pacientes con estas alteraciones, probablemente tenemos que encontrar estrategias finitas en el tiempo, más adaptadas al riesgo de estos pacientes. Otro aspecto muy importante de este estudio, con un seguimiento a cuatro años nos permite realmente ver que hay un porcentaje de pacientes que no solo alcanzan enfermedad residual (ER) al finalizar los 12 meses de tratamiento, sino que ya un seguimiento a los 18 meses demuestra que realmente la tasa de pacientes con ER no detectable es prácticamente de un 50 por ciento frente tan solo a un 7 por ciento de los pacientes que reciben la quimio-inmunoterapia. Esto claramente se traduce en que los pacientes que tienen una enfermedad residual no detectable o negativa tienen una SLP significativamente superior que aquellos pacientes en los que no tienen enfermedad residual positiva.
P. ¿Qué opciones terapéuticas existían hasta el momento para LLC?
R. Contábamos con regímenes de quimio-inmunoterapia, que ha sido uno de los brazos comparadores. La población de estudio que tenemos en este ensayo son pacientes mayores o con comorbilidades, que no son candidatos a recibir quimioterapia intensiva. De esta manera, tenemos quimioterapia, clorambucilo en combinación con anticuerpos monoclonales y otra de las opciones efectivas será el tratamiento de inhibidores de la tirosina quinasa de Bruton en concreto, ibrutinib, que está aprobado en pacientes con LLC que requieren de tratamiento en primera línea. Hay que mencionar que con esta estrategia el tratamiento tiene que ser continuado hasta progresión o toxicidad. De esta manera, este estudio CLL14 ofrece por primera vez un tratamiento finito en el tiempo en estos pacientes.
P. Esta combinación ¿puede cambiar el estándar de tratamiento?
R. Desde luego. Es una estrategia que tenemos más disponible a nivel clínico para nuestros pacientes mayores, con comorbilidades en los que realmente no sea deseable realizar un tratamiento continuado en el tiempo con un agente como ibrutinib. Estos pacientes pueden recibir tratamiento con una duración limitada, evitando la toxicidad hematológica asociada a los tratamientos con quimio-inmunoterapia. Desde luego será un estándar de referencia en estos pacientes y en esta población.
P. ¿Cómo se ha transformado el abordaje de esta patología, teniendo en cuenta estas novedades terapéuticas?
Ha cambiado mucho el abordaje. Estamos hablando de utilizar ya tratamientos que van dirigidos a dianas moleculares específicas, como es ese inhibidor selectivo de BCL 2, venetoclax. Realmente es un fármaco que se tolera muy bien. Es cierto que sí que hay algo de toxicidad hematológica, al combinarlo con un anticuerpo anti-CD20 monoclonal. Se trata de neutropenias, que es lo más frecuente, pero esto no se traduce en un mayor número de infecciones. La tolerancia al tratamiento es muy buena. De esta manera, estamos empleando regímenes que son menos tóxicos comparados con la quimio-inmunoterapia.