La reorganización de la atención sanitaria en plena pandemia de Covid-19 ha planteado dificultades a los médicos de familia para el seguimiento algunos enfermos crónicos, como los pacientes anticoagulados. El vicepresidente de Semergen, José Polo, explica a GACETA MÉDICA cómo se está llevando a cabo esta labor desde los centros de salud.
Pregunta. La atención presencial en primaria se ha limitado en las últimas semanas, ¿qué dificultades plantea esta limitación a la hora de atender a pacientes anticoagulados?
Respuesta. Se han reducido las consultas de control de pacientes. El control de anticoagulantes con antivitamina K sí se ha mantenido, aunque se ha prolongado en el tiempo, siguiendo las recomendaciones de las sociedades científicas. En lugar de hacer el control a las cuatro semanas se ha prolongado hasta las seis, con el riesgo que pueda suponer que tiene menos control.
Además, el paciente anticoagulado es un paciente de riesgo cardiovascular pluripatológico. No solo está anticoagulado, sino que en un porcentaje elevado es hipertenso, puede ser diabético, puede tener una dislipemia. El grado de control de esos factores de riesgo en un paciente anticoagulado, como recomiendan las guías, tiene que ser muy estricto, por el riesgo de hemorragia cerebral que pueda provocar una hipertensión en estos pacientes.
Otra de las dificultades es que no vemos al paciente. Al no verles, la exploración física no existe. En atención primaria es fundamental, es la única herramienta que tenemos.
P. ¿Cómo se han sorteado esas dificultades?
R. A los pacientes que han debutado con cualquier enfermedad hemos intentado resolver el problema de manera que asista lo menos posible a la consulta. Pero en aquel paciente que ha tenido un problema que necesitaba atención presencial se le ha seguido llevando el tratamiento. Se ha recomendado que no acudan a consulta para evitar contagios, pero si no ha quedado más remedio se le ha atendido en los centros de salud.
“Semergen tiene un posicionamiento sobre este tema: hay que eliminar el visado”
P. En comunidades como Madrid se dan por preautorizados los visados durante la crisis, ¿ha favorecido la prescripción de ACOD en pacientes que se inician en el tratamiento anticoagulado?
R. El informe de posicionamiento terapéutico del Ministerio de Sanidad exige que se instaure primero un tratamiento con antivitamina K. Si existe mal control en los primeros seis meses se permite el cambio a los ACOD, en algunas comunidades autónomas el plazo son tres meses. En mi comunidad, se puede plantear a los tres meses.
Lo que dicen las guías es que comencemos con anticoagulación directa. El hecho de que en algunas comunidades se facilite eso es una gran ventaja. Se debería hacer siempre. Semergen se ha posicionado sobre este tema: hay que eliminar el visado. No tiene justificación, estamos en contra del visado en este fármaco y en muchos otros.
P. ¿Se debería prolongar?
R. Claro, y extenderlo a todas las comunidades. Lo que no se haga extensivo genera inequidad dentro de un sistema sanitario público en un país con una constitución que recoge que todos los españoles somos iguales.
“En el protocolo hospitalario el paciente covid se trata con heparina de bajo peso molecular”
P. Se ha observado un impacto en el sistema circulatorio de la Covid-19, ¿cómo afecta a los pacientes?
R. El paciente con infección covid dentro de todo el proceso inflamatorio que tiene, por el aumento de interleuquinas tiene unos fenómenos trombóticos. En el protocolo del hospital está tratar al paciente con heparina de bajo peso molecular. Al alta, se recomienda que mantenga la heparina, en función de los factores de riesgo, un mínimo de siete días y si ya no está inmovilizado volvería al anticoagulante que tenía previamente, en caso de que estuviera anticoagulante.
P. ¿Hay interacciones entre los fármacos anticoagulantes y los tratamientos que se aplican al enfermo con Covid-19?
R. Hay interacciones de cloroquina e hidroxicloroquina con lopinavir y ritonavir. En los pacientes covid se están utilizando mucho los corticoides, que pueden dar muchos problemas con la antivitamina K. Hay que tener mucho cuidado. Por eso en estos pacientes se recomienda la heparina de bajo peso en dosis terapéuticas durante el tratamiento.
P. ¿Hemos sacado alguna lectura en positivo en el manejo de estos pacientes durante la crisis sanitaria?
R. Todos los días estamos viendo nuevas evidencias. Pero sabemos que hoy es válido, mañana no sirve. Cuando los médicos chinos han publicado en revistas inglesas y americanas ya sabíamos bastante sobre la enfermedad. Se ha transmitido conocimiento. Hay 90 estudios en curso y se han acelerado mucho.